先排危险。

不知道就承认不知道。

别让一份已经存在的检查结果，把后面的路全部堵死。

他只是看着诊室里的桌椅和检查床，重新回忆林长生在考核前反复说过的话。

先看人。

提示灯亮起以后，第一名患者从另一侧通道走进来。

男人五十岁上下，穿着洗旧的工装裤，上衣袖口还能看见没有洗净的水泥灰。

男人坐下时用双手扶住右膝，整条右腿向前伸出一段距离，没有自然弯曲。

右侧大腿前方的肌肉轮廓比左侧更薄，靠近膝盖上方的位置尤其明显。

【千万别抽到脾胃内科】

【沈若晴已经把门槛抬得太高了】

江一帆看不到弹幕，也不知道在线人数已经接近二十万。

他走路时右脚落地很谨慎，右膝微微向内，左侧步幅明显比右侧更大。

每次右腿承重，他的身体都会向右侧偏一点，尽量缩短膝关节受力的时间。

江一帆没有急着看患者手里的检查袋，而是先观察对方从门口走到椅子旁边。

这些变化说明患者已经长期减少右腿承重，股四头肌出现了废用性下降。

计时开始以后，江一帆先向患者点头。

“先别给我报告，您最难受的是什么？”

男人揉了揉右膝外侧。

“肿，疼，上下楼不敢用力，工地已经让我歇半个月了。”

“第一次出现是什么时候？”

“差不多半年，蹲下起来时响了一声。”

“当时扭过吗，或者突然卡住？”

男人仔细想了一会儿。

“没扭，就是站起来时响了一下。”

“现在会不会突然伸不直？”

“不会，就是蹲久了疼，上楼也疼。”

江一帆继续询问肿胀变化。

患者每天干活以后更肿，休息一晚会轻一些，阴雨天会有酸胀，却不算特别明显。

最近一个月因为害怕继续损伤，他几乎不敢蹲，也不敢主动锻炼。

外院核磁提示内侧半月板后角损伤，医生建议进行关节镜手术。

患者一直犹豫，一是担心费用，二是担心手术后很长时间不能回工地。

江一帆接过核磁报告，没有立刻接受报告上的最终判断。

影像上确实存在半月板信号改变，却没有清楚显示大范围撕裂和游离片。

关节软骨存在轻度磨损，髌股关节区域也有反复摩擦留下的改变。

这些问题都可能引起疼痛，却不一定都需要立刻手术。

江一帆把报告放回桌面。

“我先给您检查，哪里疼就直接说。”

患者点头以后，他先观察双侧膝关节外形。

右膝存在轻度肿胀，髌骨外侧缘略显突出，站立时右侧膝盖会轻微内扣，足弓也比左侧更容易塌下。

江一帆让患者在安全范围内走了几步，又让他缓慢做了一次浅蹲。

患者下蹲时，髌骨并没有沿正常轨迹平稳移动，而是明显向外侧偏移。

站起过程中，右侧臀肌力量不足，膝关节再次向内偏移，整个下肢力线都在发生代偿。

直播镜头给了查体动作近景，弹幕里已经有人开始讨论。

【他一直在看走路】

【右膝内扣很明显】

【感觉不像单纯半月板】

【他是在看髌骨轨迹吧】

江一帆先做关节活动度检查。

右膝屈曲末端会出现疼痛，却没有真正的机械性阻挡。

随后，他完成关节线压痛和半月板相关诱发试验。

内侧关节线存在轻微压痛，旋转负荷时患者会感觉不适，却没有出现典型弹响和明显卡顿。

这些结果不能完全排除半月板损伤，却与需要立即手术的严重程度并不匹配。

江一帆又检查髌骨活动。

髌骨向外侧移动度偏大，内侧支持结构张力不足，屈伸时外侧摩擦感明显，患者熟悉的疼痛也被重新诱发出来。

他再让患者平躺，比较双侧股四头肌力量。

右侧内侧斜肌启动明显迟缓，臀中肌力量也不够，足弓稳定能力同样偏弱。

这种肌肉控制失衡会让膝盖在承重时反复内扣，髌骨轨迹随之发生偏移。

患者为了躲避疼痛减少使用右腿，肌肉越弱，髌骨轨迹问题便越明显。

江一帆完成全部查体，没有急着宣布外院半月板诊断错误。

他先回到桌边，把观察到的内容按顺序写下。

“核磁确实有半月板损伤，但您的疼不全是它造成的。”

患者的神色有些紧张。

“那是什么问题？”

“髌骨活动时走偏了，膝盖承重也会向内扣。”

男人听得有些糊涂。

“那半月板不用管？”

“要管，但暂时不一定马上手术。”

专家组里的一名骨科评委抬起头，显然已经开始认真听他的分析。

江一帆继续陈述判断。

“患者存在半月板影像学损伤，同时伴髌股关节轨迹异常和下肢力线代偿。”

“目前主要症状更符合髌股关节反复刺激，半月板损伤是其中一个因素，却不是全部。”

“治疗应先控制局部滑膜和软组织反应，再恢复股四头肌内侧部分，臀中肌和足弓稳定能力。”

他的语速不快，逻辑却十分清楚。

从现代骨科角度，这套判断有完整查体支持。

从中医角度看，患者长期劳作伤筋，膝部经筋失衡，局部气血运行不利，也符合筋痹和劳损后瘀滞的方向。

治疗方案进入针灸部分时，直播间弹幕再次加速。

江一帆先标出局部取穴方向。

“可选梁丘，血海，犊鼻，内膝眼和阳陵泉，但不能只围着最疼的位置扎。”

“远端可配足三里和三阴交，改善下肢整体状态和局部循环。”

江一帆迈进考核通道以后，身后的门缓缓合上，候考区的声音随之被隔在外面。

工作人员核对完编号，将他带到第二考核诊室门口，示意他站在黄线后等待。

直播主机位已经切换过来，镜头先扫过诊室全景，随后停在他胸前的考核证件上。

【江一帆】

【原单位：京城第三医院】

【培训点：清溪镇县级中医专科医院】

直播间里的弹幕迅速变密，刚才还在讨论沈若晴的观众，全把注意力转到了他的身上。

【清溪镇第二个人来了】

【他才是排行榜真正的最后一名】

【骨科出身，抽到骨伤就有机会】

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